INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS EN LA A.R.

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INDICACIONES DE TRATAMIENTO 

QUIRÚRGICO DE LAS ARTICULACIONES 

METACARPOFALÁNGICAS EN LA A.R.

Las operaciones de las articulaciones metacarpofalángicas en lamano reumática pueden clasificarse en preventivas y reconstructivas. El único procedimiento potencialmente preventivo es la sinovectomía. Las operaciones reconstructivas incluyen los procedimientos de partes blandas y diversos tipos de artroplastias. Salvo en circunstancias

excepcionales, no ha lugar para la artrodesis dado el menoscabo funcional que determina.

INDICACIONES DE SINOVECTOMÍA MCF.

Sinovitis crónicas sin deformidad, de pacientes con buen control farmacológico, con mínimos cambios radiográficos (indemnidad articular) y que persisten un mínimo de 6 a 9 meses a pesar de tratamiento conservador (férulas, infiltraciones, etc)

PROCEDIMIENTOS DE PARTES BLANDAS. INDICACIONES.

Los procedimientos de partes blandas incluyen una serie de gestos cuya base es la sinovectomía y recolocación del aparato extensor, que habitualmente se encuentra luxado en el valle intermetacarpianoulnar, para vencer la deformidad en “ráfaga cubital” de los dedos reumáticos SIN destrucción articular. El mejor candidato es un paciente joven con criterios de sinovectomía, que además presenta una subluxación MCF volar y ráfaga cubital, sobre todo si la progresión de la deformidad es lenta. Eventualmente el paciente no puede extender las MP activamente por una luxación completa del tendón extensor, pero mantiene la extensión si pasivamente se corrige la luxación MCF volar.

A estos se puede asociar una liberación de los intrínsecos (completa o sólo las fibras oblicuas respetando las transversas para flexión MCF- Harris y Riordan-), cuando el test de Bunnell revela su retracción como parte de las fuerzas deformantes o incluso la transposición de los intrínsecos cubitales a los intrínsecos radiales vecinos como popularizara Straub a finales de los “50” o al ligamento colateral radial como aconsejó Flatt para evitar el desarrollo de una deformidad en cuello de cisne secundaria.

La realineación previa de la muñeca, que habitualmente se encuentra “volteada” a radial (externa, desviación contraria a la de las deformidades metacarpofalángicas) es imprescindible en la reconstrucción de las deformidades de las MCF reumáticas y disminuir su recidiva. Este paso puede realizarse mediante transferencias tendinosas, como la del 1º radial al tendón cubital posterior o por cirugías óseas.

ARTROPLASTIAS MCF. INDICACIONES.

Exclusivamente cuando exista daño articular con dolor o incapacidad funcional.

Si la articulación está razonablemente respetada, cualquier deformidad hay que tratarla mediante procedimientos de partes blandas. Una contraindicación relativa es la mano con lesiones articulares MCF, que no duele y es funcional.

En la cirugía de la mano compleja no podemos dictar unos patrones rígidos, pero si podemos seguir unas normas con la razonable flexibilidad:

1. El tratamiento de la muñeca y MCF tiene un orden controvertido. Generalmente se acepta la reconstrucción primaria de la muñeca. No obstante, no podemos olvidar que la cirugía del dorso de la muñeca puede complicarse con adherencias de los extensores si las MCF no mueven bien. Reconstruir 1º las MCF.

2. Afectación de las MCF e IFP. No poner prótesis en las dos. Mejor artroplastia y artrodesis. 1º las MCF y después el cuello de cisne. De esta manera mejor flexión MCF.

3. MCF y rotura de extensores: Operar 1º MCF. Permite ganar la movilidad pasiva completa y de esa manera evitar las adherencias tendinosas en la cirugía de extensores, cuando las MCF no se mueven.

4. Por compleja que sea la mano, si no duele y es funcional No operar.

Indicaciones para distintos tipos de implantes:

Los implantes flexibles siguen siendo los más utilizados. Implantes no constreñidos o condilares (cementados y no cementados):Paciente joven.  Destrucción articular con poca desalineación (ráfaga cubital moderada, no luxación) y aparato capsulo-ligamentoso competente.