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Microcirugía nerviosa

El sistema nervioso periférico es uno de los tres grandes compartimientos en los que se halla dividido el sistema nervioso, junto al cerebro y la médula espinal. Su importancia fundamental radica en que es el nexo que conecta el sitio donde se generan y sincronizan los impulsos nerviosos (cerebro y médula espinal) con los músculos y los receptores sensitivos, y por ende con el mundo  exterior.  Las enfermedades quirúrgicas que afectan a los nervios periféricos y plexos son sujeto de tratamiento por parte de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos plásticos, neurocirujanos, traumatólogos, neurólogos, neurofisiólogos y fisioterapeutas.

Las lesiones que asientan en los nervios se pueden dividir a su vez en tres grandes grupos, según su causa , pronóstico y curso evolutivo: la compresión crónica producida a nivel de estrechamientos en su recorrido, al pasar por túneles o canales óseos o ligamentarios, el traumatismo provocado por elementos punzantes, proyectiles de arma de fuego, fragmentos óseos, elementos cortantes, avulsiones de plexo braquial, lesiones del nervio facial durante la cirugía de tumores cerebrales, etcétera, y los tumores de  los nervios.

Lesiones crónicas

La compresión crónica se produce en determinados sitios del recorrido de los nervios periféricos, por estrechez del espacio de pasaje. Esto no ocurre en cualquier sitio del brazo o la pierna, sino en determinadas regiones relacionadas con articulaciones, huesos o ligamentos. Todo paciente que refiera sensación de cosquilleo, dolor, debilidad o una combinación de todas ellas en la distribución de un nervio periférico, debe ser sospechado de padecer de una compresión crónica de un nervio.  El síndrome del túnel carpiano, provocado por el aprisionamiento del nervio mediano a nivel del túnel del carpo en la muñeca, es la compresión crónica más frecuente.  Genera dolor en tres dedos de la mano(pulgar, índice y mayor), mas importante durante la noche, y el tratamiento quirúrgico se impone en la mayoría de los casos.  El síndrome cubital, generado por la estrechez del nervio homónimo en el codo, presenta los mismos síntomas pero a nivel de los otros dos dedos de la mano(anular y meñique). El síndrome del outlet torácico es una compresión directa del plexo braquial a nivel del cuello, y es de difícil diagnóstico ya que suele confundirse con otros problemas como las hernias de disco o la artrosis cervical.  Los pacientes que lo padecen  deambulan durante largos períodos sin diagnóstico preciso. A nivel del miembro inferior, el nervio ciático en la región glútea (síndrome piramidal), el nervio femorocutáneo en la arcada crural, el nervio peróneo en la cabeza del peroné, y el nervio tibial posterior a nivel del túnel tarsiano,  son sitios frecuentes de compresión. El tratamiento del las compresiones crónicas siempre es en forma inicial kinesiológico, fisioterápico, analgésico, de reposo y de cambio de hábitos. La falta de respuesta a este tipo de medidas sugiere la necesidad de una intervención quirúrgica cuyo objetivo será seccionar ligamentos o tejidos que comprimen al nervio para liberarlo en forma definitiva.  

Lesiones agudas

Las lesiones agudas de los nervios periféricos obedecen a un sinnúmero de causas traumáticas, entre las que podemos citar las laceraciones por herida de arma blanca(cuchillo, puñal, etcétera), las heridas por proyectiles de arma de fuego, las fracturas que provocan fragmentos óseos que impactan en los nervios, inyecciones y quemaduras.
Especial atención merecen las lesiones de plexo braquial, provocadas por la extrema tracción lateral acompañada por descenso del hombro, que se observan en algunos accidentes, especialmente por motocicleta o caída desde altura sobre el brazo. Asimismo, las lesiones del nervio facial, que provocan parálisis de la cara, son comunes después de traumatismos o de cirugías de resección de determinados tumores cerebrales (los neurinomas vestibulares). A diferencia de las lesiones crónicas, y en relación con el traumatismo que las genera, estas lesiones agudas pueden encontrarse en cualquier parte del recorrido de un nervio. En general y como ya se ha mencionado, el tratamiento de las lesiones agudas es de rehabilitación en el momento inicial. En caso de no presentarse mejoría clínica al cabo de un tiempo variable de entre tres y seis meses, la reparación quirúrgica  del nervio o plexo se impone como tratamiento de elección. Posteriormente a la misma el enfermo debe someterse a una rehabilitación intensa y de larga duración (varios meses y hasta dos años), ya que los resultados positivos suelen depender del tiempo que tarda el nervio reparado en crecer hasta el músculo, una velocidad que se estima en alrededor de 1 mm por día. 

Tumores

Los tumores que nacen de los nervios periféricos suelen ser schwanomas o  neurofibromas, ambos benignos en su gran mayoría. Dado que se originan en la vaina que recubre al nervio, en muchos casos con técnicas de microcirugía adecuadas se pueden extraer sin alterar el funcionamiento del nervio que les da origen. Esto genera la curación completa del enfermo sin secuelas. En otras ocasiones, afortunadamente menos frecuentes, la extracción del tumor no es posible sin provocar la pérdida del funcionamiento del nervio, razón por la cual se debe posponer la exéresis tumoral completa en forma indefinida. Algunas enfermedades genéticas como las neurofibromatosis se asocian a la presencia de tumores de nervios con mucha mayor frecuencia que en el resto de la población.  En los raros casos de tumores malignos, al tratamiento mediante cirugía se sucede la aplicación complementaria de quimioterapia o radioterapia, según se decida en conjunto con oncólogos y radioterapeutas.   

Tratamiento quirúrgico

La decisión de intervenir quirúrgicamente a un enfermo debe ser efectuada en el momento adecuado. Si se hace muy tempranamente, se limitan las posibilidades de recuperación espontánea del nervio. En cambio, si la decisión es demorada demasiado, el músculo que no posee inervación se atrofia y degenera, lo cual hace mas difícil la recuperación ulterior.
A continuación se describen sucintamente las diversas técnicas que forman parte del arsenal  con que cuenta el cirujano de nervios periféricos  para resolver los problemas de sus pacientes.

Neurotización: A diferencia de lo que ocurre con el cerebro y la médula espinal, donde el efecto beneficioso de la cirugía radica en la descompresión del tejido neurológico afectado por la noxa, la cirugía de los nervios periféricos y los plexos brinda la oportunidad única de crear nueva función donde no la había, por intermedio de la neurotización, que es el proceso mediante el cual un músculo denervado por la enfermedad del nervio que normalmente lo inerva, recibe inervación a partir de un nervio sano adyacente. Este proceso habitualmente demora entre 6 y 18 meses en producir una contractura muscular evidenciable y eventualmente útil, período durante el cual el paciente es asistido por los especialistas en rehabilitación de manera intensiva. La neurotización se utiliza en los casos en los que no es posible reconstruir la transmisión axonal del nervio.

Neurorrafia: En cambio, si se hallan los extremos seccionados de un nervio, estos se deberán unir con técnica microquirúrgica, procedimiento llamado neurorrafia. Si dichos extremos se hallan muy alejados uno de otro, por pérdida de sustancia, se debe evitar la sutura bajo tensión, por lo cual se interpone un injerto entre los cabos.

Neurolisis: Es otro recurso técnico que posee la neurocirugía periférica. Se trata de la descompresión efectuada en un nervio que no ha sido cortado por completo, sino que está “apretado” por una cicatriz fibrosa o ligamentaria, provocada a su vez por el trauma. La respuesta favorable a esta técnica habitualmente es observada antes que la neurotización y la neurorrafia-inclusive en ocasiones, en el post-operatorio inmediato- y radica en el hecho de que la indemnidad de las fibras nerviosas, que no funcionan debido a la compresión, brinda una rápida reinervacion del músculo afectado.

La decisión respecto a la necesidad del uso de la neurotización, la neurorrafia o la neurolisis, en cada caso, es tomada por el cirujano en el momento mismo de la cirugía, cuando al exponer el nervio afectado, lo observa y estudia, determinando si se encuentra sólo comprimido, lesionado de manera irreversible, y si existen posibilidades de reconstruirlo. Si ocurre el primer caso, la neurolisis será el procedimiento de elección, por el contrario, si la afectación es completa se efectuará una neurorrafia con o sin injerto, y si no existen posibilidades de reconstrucción por ningún método, se intentará una neurotización mediante el uso un nervio adyacente.

Rehabilitación

Ya ha sido destacada la importancia de la rehabilitación en la recuperación de una lesión de un nervio periférico. Esta debe ser efectuada bajo la supervisión de personal idóneo en la materia, de manera diaria, con el objeto de aumentar el flujo de impulso nervioso a través del nervio e impedir en lo posible la atrofia de los músculos denervados, mientras aguardan la reinervación. Es importante asimismo, en casos  en los que la recuperación llevará muchos meses y siempre que fuera necesario, brindar apoyo psicológico al paciente y su familia, ya que ello redundará en una mejor predisposición para realizar la rehabilitación.

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COMO ELEGIR CIRUJANO PLASTICO

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Por eso desde SECPRE pensamos que es importante que la población no se confunda con otras denominaciones sugerentes pero ambiguas,  y recomendamos siempre confirmar la titulación de los médicos que se hagan cargo de su problema, si desean ser atendidos por Especialistas con titulo oficial en Cirugía Plástica y Estética por parte del Ministerio de Educación.